Mẫu số 48. Đơn đề nghị cho phép về chịu tang
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
1.................................................ngày..............tháng..............năm 20.........
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc
về chịu tang
Kính gửi: Giám đốc Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa.
Tôi tên là (viết in hoa):..........................................................................................................................;
Ngày tháng, năm sinh: ....................................................................
Số CCCD/CMT/HC: .......................................................;
Ngày cấp: ...........................................;Nơi cấp: ........................................................................
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ........................................................................................
........................................................................................ .......................................................................
Điện thoại liên hệ: ..............................................................; Là..... .............(quan hệ với học viên)..
Nay tôi làm đơn này đề nghị Giám đốc Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa xem xét, cho phép (4)....................................................................................... được về chịu tang (5).............................................................
Họ, tên (viết in hoa) (6)...........................................................................................................................;
Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................
Số CCCD/CMT/HC: .............................................................................;
Ngày cấp: ....................................... ; Nơi cấp: .................................................................................
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ..................................................................................................... .................
........................................................................................ .......................................................................
Đã mất hồi............giờ.................phút ngày.............../.............../..................
Thời gian về chịu tang: Từ ngày.............../.............../..................
Tôi xin cam kết quản lý, giám sát không để ...........................................................................sử dụng ma túy trái phép hoặc có hành vi vi phạm pháp luật khác trong thời gian về chịu tang. Gia đình tôi sẽ có trách nhiệm đón, đưa trở lại cơ sở khi hết thời gian chịu tang. Mọi chi phí đưa đón người cai nghiện do tôi chi trả.
Kính đề nghị Giám đốc Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa xem xét, giải quyết./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(ký, ghi rõ họ, tên, chức vụ, đóng dấu) |
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký, ghi rõ họ, tên)
|
(1) tên địa danh
(2) tên người đứng tên bảo lãnh cho HV về chịu tang
(3) quan hệ với HV |
(4) tên HV
(5) quan hệ của người mất với HV
(6) tên, thông tin người mất |